اطلب باروكة الأمل

باروكات من شعر طبيعي، مجانًا بالكامل، لكل طفل وسيدة فقدوا شعرهم بسبب العلاج.

الباروكة تُقدَّم مجانًا بالكامل. جميع بياناتك تُعامَل بسرية تامة ولا تُنشر إطلاقًا.

بيانات المستفيد

اسم المستفيد

العمر (اختياري)

الجنس

اسم ولي الأمر (اختياري)

إذا كان المستفيد طفلًا.

رقم الهاتف

البريد الإلكتروني (اختياري)

المحافظة (اختياري)

الدولة (اختياري)

المستشفى / الجهة المعالِجة (اختياري)

الحالة الصحية (اختياري)

اذكر نوع العلاج والمرحلة، وأي ملاحظات تساعدنا على تجهيز الباروكة المناسبة.

الطول المفضّل للشعر (اختياري)

اللون المفضّل (اختياري)

أوافق على معالجة بياناتي لغرض تجهيز الباروكة والتواصل معي.

تعبئة الطلب

تملأ النموذج ونستلمه فورًا.

التواصل

يتصل بك فريقنا للتأكد من التفاصيل.

التجهيز

تُحاك الباروكة من شعر طبيعي متبرَّع به.

التسليم

نسلّمك الباروكة مجانًا وبكل خصوصية.

كل باروكة تبدأ بخصلة شعر متبرَّع بها.